Akutne crevne okluzije- Simptomi i lečenje

Akutna intestinalna okluzija (Ileus, akut­na intestinalna opstrukcija) je prekid u in-testinalnoj pasaži crevnog sadržaja i gaso­va u segmentu ili celokupnom digestivnom traktu.

Uzrokovan je poremećajima meha­ničke prirode ili neurogenom disfunkci-jom intestinalnog motiliteta. S obzirom na veliki broj etioloških faktora, akutne inte-stinalne okluzije prisutne su u svim život­nim dobima i vrlo su česta i dramatična sta­nja u urgentnoj abdominalnoj hirurgiji.

Za uspeh u tretmanu akutne intestinalne oklu­zije presudna je rana dijagnoza i adekva­tan tretman usmeren ka saniranju uzroka i mnogobrojnih patofizioloških poremećaja koji prate sindrom ileusa.

U odnosu na mehanizam nastanka pre­kida u pasaži crevnog sadržaja i gasova, postoje dva osnovna tipa akutne intestinal­ne okluzije:

Mehaničke okluzije (Mehanički ileus),
Neurogene okluzije (Paralitički ileus).
Mehaničke akutne intestinalne okluzije

Mehaničke akutne intestinalne okluzije nastaju kao posledica mehaničkog prekida kontinuiteta digestivnog trakta, sa konse­kutivnim zastojem u pasaži intestinalnog sadržaja. U zavisnosti od toga da li uz me­haničku opstrukciju postoji i prekid u cir­kulaciji angažovanog segmenta digestiv­nog trakta, razlikuju se :

Opturacione (jednostavne) okluzije,
Strangulacione okluzije.

Opturacione intestinalne okluzije

Opturacione intestinalne okluzije karak-teriše odsustvo kompromitovanja vaskular­ne peteljke na delu digestivnog trakta na ko­me postoji mehanička prepreka. Proces okluzije kod ove vrste ileusa pokazuje uspo­ren, mirniji tok sa čestim odsustvom ishe-mičnih promena na crevu. Uzroci koji do­vode do opturacione okluzije mogu biti:

Intraluminalni: kongenitalne atrezije, stenoze, intraluminalni polipi, endoge­na i egzogena strana tela tipa žučnih konkremenata, impaktirani koproliti, konvoluti askarisa, triho i fitobezoari i si.
Intramuralni: oziljne stenoze, postiradi-jaciona stanja, inflamatome promene, divertikuloza, intramuralni hematomi, neoplazme.
Ekstralumunalni: usled spoljašnje kom­presije koja može biti uzrokovana infla-matornim i neoplastičnim promenama mezenterijuma, pankreasa, genitouri-narnih organa i retroperitoneuma, kao i postoperativnim adhezijama.

Strangulacione intestinalne okluzije

Strangulacione intestinalne okluzije karakteriše teška klinička slika i progresivan tok patofizioloških poremećaja usled angažovanja vaskularne peteljke okludiranog dela digestivnog trakta strangulacionim mehanizmom. Mehanizmi koji dovode do strangulacije su:

Intususcepcija (invaginacija) koja na­staje uvlačenjem oralnog u aboralni deo creva sa pripadajućom vaskularnom pe­teljkom.
Inkarceracija (uklještenje) crevne vijuge u unutrašnje ili spoljašnje kilne otvore.
Volvulus, odnosno torkvacija crevne vi­juge sa pripadajućom vaskularnom pe­teljkom.

Sindrom zatvorene vijuge, pri čemu za­hvaćeni crevni segment biva zatvoren na oba svoja kraja, sa progresivnom dis-tenzijom lumena i izaraženim vaskular-nim ishemičnim poremećajima.

Neurogene intestinalne okluzije (paralitički, adinamički ileus)

Nastaju kao posledica funkcionalne in­testinalne okluzije usled neurogene pareze, paralize ili refleksne inhibicije intestinalnog motiliteta. P

Sa kliničkog aspekta veoma je značajna podela akutnih intestinalnih okluzija u od­nosu na visinu crevne opstrukcije:

Okluzije tankog creva,
Okluzije debelog creva.

Bol je najznačajniji simptom koji bole­snika sa akutnom intestinalnom okluzijom dovodi lekaru.

U zavisnosti od mehanizma nastanka mehaničke opstrukcije, razlikuju se i bolo­vi po karakteru, intenzitetu i lokalizaciji. U jednostavnoj opturacionoj okluziji bolovi nastaju postepeno, imaju intermitentan ka­rakter tipa kolike usled grča crevne musku­lature koja pokušava da savlada prepreku. Javljaju se u intervalu dva do pet minuta ukoliko je okluzija lokalizovana na tan­kom crevu, odnosno na 15 do 20 minuta kod prepreka na debelom crevu. Lokaliza­cija bola je često neodređena, ali paraum­bilikalni bolovi ukazuju na ileus tankog creva, dok su bolovi lokalizovani u malom trbuhu karakteristični za ileuse debelog creva.

Intenzitet bola često je u korelaciji sa stepenom okluzije (delimična ili komplet­na). U slučaju strangulacije, bol nastaje iz­nenadno, stalnog je karaktera i veoma in­tenzivan, ne popušta i praćen je ostalom burnom simptomatologijom. Kod manjih, nepotpunih, okluzija bol nije jakog inten­ziteta. Takode mogu biti slabiji i u dispro­porciji sa objektivnim nalazom, u slučaju primene analgetika i spazmolitika.

Povraćanje

U akutnoj intestinalnoj okluziji povra­ćanje je čest simptom. U početku je reflek­snog karaktera, a kasnije nastaje usled na-gomilavanja crevnog sadržaja i crevne dis-tenzije. Povraćanje je u direktnoj proporci­ji sa visinom crevne okluzije. Karakteristič­no je prvenstveno za okluzije tankog cre­va. U slučaju prepreke na kolonu, zavisi od kompetentnosti ileocekalne valvule. Nis­ke opstrukcije lokalizovane na sigmo-idnom kolonu i rektumu, u najčešćem bro­ju slučajeva nisu praćene povraćanjem. Karakter povraćenog sadržaja u zavisnosti je od dužine trajanja okluzije. U početku bolesti povraćeni sadržaj sadrži primese nesvarene hrane i želudačnog sadržaja. U kasnijem toku sadrži primese žuči, da bi u poznijem toku bolesti (nakon 48 sati) po­vraćeni sadržan imao fekulentan karakter (miserere). Sličan sadržaj povraćaju i bole­snici sa znacima paralitičkog ileusa. Stran-gulacioni ileusi takode su praćeni inten­zivnim povraćanjem, koje u sindromu zatvorene vijuge može i izostati.

Izostanak stolice i vetrova (konstipacija)

Ovi simptomi nisu rani ni sigurni znak ile­usa. Pražnjenje crevnog sadržaja je omogu­ćeno distalno od mesta prepreke, naročito u slučajevima kada je prethodno ordinirana klizma. Takode su poznati slučajevi sa izra­ženom opstipacijom, bez prisustva crevne okluzije, naročito kod starijih osoba. Sa kli­ničkog aspekta, izostanak vetrova je značaj­niji simptom u akutnoj intestinalnoj okluziji.

Meteorizam

Meteorizam nastaje kao posledica na­kupljanja velike količine tečnosti i gasova u distendiranim vijugama proksimalno od prepreke. U korelaciji je sa visinom oklu­zije i dužinom trajanja bolesti. Proksimal-ne intestinalne okluzije (duodenum, jeju-num) praćene su obilnim povraćanjem, te meteorizam često izostaje. U manjem bro­ju slučajeva postoji nakupljanje gasa u že­lucu, što daje sliku epigastričnog meteori-zma. Uopšte uzevši, meteorizam je izra­ženiji kod distalnih intestinalnih okluzija (debelo crevo).

Opisane subjektivne i funkcionalne simptome sa njihovim modalitetima, koji ih čine manje ili više pouzdanim znacima akutne intestinalne okluzije, dopunjuju lo­kalni fizički znaci, koji se uočavaju fizikal­nim pregledom bolesnika i imaju veliki značaj prilikom postavljanja dijagnoze. Ta­kode, fizikalnim pregledom se konstatuje i opšte stanje bolesnika. Različiti stepen dehidratacije je posledica sekvestracije teč­nosti i intenzivnog povraćanja. Vitalni pa­rametri variraju od stabilnih do poremeća­ja koji odgovaraju teškom hipovolemičnom šoku. Febrilno stanje ukazuju na septične komplikacije, koje prate gangrenu ili per­foraciju creva.

Inspekcija zahteva adekvatanu pripre­mu pacijenta za pregled. Fizikalnim pregle­dom je neophodno proveriti da li su do­stupni svi kilni otvori, naročito femoralnih kod žena. Inspekcijom se takode uočava prisustvo operativnog reza od ranijeg hirur-škog zahvata. Pažljivom inspekcijom se uočava distenzija trbuha, koja može biti lokalizovana ili zahvata ceo trbuh. Kod mr­šavijih osoba se uočava hiperperistaltizam i kočenje creva, koje se odigrava u parok-sizmima i praćen je bolnim krizama. Ovaj peristaltizam creva moguće je isprovocira­ti blagom perkusijom.

Površna i duboka palpacija daju infor­macije o stepenu i lokalizaciji abdominal-ne distenzije, o stanju trbušne muskulatu­re (mek trbušni zid, baloniranost, napetost, defans), o prisustvu peritonealne reakcije, kao i o stepenu i lokalizaciji bolne osetlji-vosti. Izražena palpatorna osetljivost, uz prisustvo defansa ili peritonealne reakcije, govori u prilog gangrene ili perforacije cre­va. Palpacijom je takode moguće otkriti napetu, elastičnu, rezistentnu formaciju (Wahlov znak) koja odgovara volvulusu creva. Palpatornim pregledom se uočava i distendiran cekum kod sindroma zatvore­nog kolona, neoplastična promena, diver-tikularni pseudotumor.

Perkusija se obavlja sistematično. Perkutorni timpanizam otkriva lokalizovani ili difuzni meteorizam. U slučaju lokalizova-ne solidne promené ili tečne kolekcije pri­sutna je perkutorna tmulost.

Jedan od najznačajnijih fizikalnih nala­za u mehaničkoj okluziji jeste auskultator-ni hipersonorni šum pretakanja sa metal­nim prizvukom, koji ukazuje na peristaltiku distendirane vijuge i pretakanje tečnog sa­držaja u prisustvu velike količine gasova u vijugama creva proksimalno od prepreke. Ovaj auskultatotrni nalaz naročito je izra­žen za vreme hiperperistaltike i bolnih kri­za. Provocira se blagom perkusijom. U strangulacionom ileusu znatno je oslablje­na ili odsutna peristaltika. Potpuno odsu­stvo peristaltike („grobna tišina”) karakte­ristično je za akutni peritonitis i neuroge-nu okluziju (paralitički ileus).

Digitorektalni pregled je deo fizikalnog nalaza koji u okviru akutne intestinalne okluzije ne srne biti propušten. Ovim pre­gledom se otkriva neoplazma, inflamator-na striktura, impaktirani fekalom, elastična napeta rezistencija koja odgovara volvulu-su sigme, tumorski blok, ili inflamatorna promena u maloj karlici. Prisustvo krvi upućuje na mezenterijalnu ishemiju ili trombozu.

Lečenje akutne intestinalne okluzije

Lečenje obuhvata konzervativne mere i reanimacione postupke, dok je hirurško lečenje svakako je osnovni kauzalni tera­pijski koncept.

Konzervativni terapijski postupci i mere obuhvataju:

Nadoknadu tečnosti i elektrolita radi saniranja patofizioloških poremećaja koji prate akutnu intestinalnu okluziju. Proce-na izgubljene tečnosti vrši se na osnovu ar­terijske tenzije, pulsa, centralnog venskog pritiska, satne diureze, opšteg stanja bole­snika. U početnom stadijumu intestinalne okluzije deficit tečnosti iznosi 1000-1500 ml. U daljem toku bolesti deficit se pove­ćava, tako da u najtežim oblicima sa eks-cesivnom hipovolemijom dostiže i preko 5000 ml. Nadoknada započinje izotonič-nim rastvorima Ringer laktata i dekstroze 278 mmol/1. Brzina nadoknade zavisi od opšteg stanja bolesnika i kardiopulmonal-nog statusa. Nadoknada kalijuma započinje nakon uspostavljanja dobre satne diureze (0,5-1 ml/kg TT/h). Neophodno je praće­nje acidobaznog statusa i korekcija pore­mećaja. Nadoknada krvi i krvnih derivata zavisi od vrednosti hemograma. Rana pri-mena antibiotika je neophodna u slučaju strangulacije i septičnih komplikacija. Pri-mena Prostigmina u mehaničkoj okluziji je kontraindikovana.
Gastrointestinalna dekompresija pri-menom nazogastrične sonde omogućava uklanjanje nagomilanog crevnog sadržaja i gasova proksimalno od prepreke. Ovim postupkom se smanjuje distenzija, venska staza, anoksija zida creva i intraluminalna transudacija. Primena trajne aspiracije na­lazi svoje opravdanje u okluzijama tankog creva, ali i u niskim opstrukcijama kada je ileocekalna valvula inkompetentna.
3- Klizme u određenom broju slučajeva mogu dovesti do dekompresije debelog creva, omogućavanjem pražnjenja kod ne­potpunog volvulusa sigme, dezimpakcije fekaloma, ili nepotpune okluzije kod neo-plastičnih procesa. Pražnjenje nakon kli­zme ne znači da je okluzija razrešena, i neophodno je stalno praćenje obolelog i sprovodenje adekvatne dijagnostike.

Hirurško lečenje

Indikacije za hirurško lečenje akutne in­testinalne okluzije su:

Nepotpune okluzije koje ne reaguju na konzervativni tretman,
Parcijalne okluzije koje progrediraju u kompletnu opstrukciju,
Kompletna intestinalna okluzija,
Strangulacija,
Akutni abdomen.
U hirurškom lečenju koriste se sledeći operativni postupci:

oslobađanje priraslica, presecanje brida, plastika anularnih suženja, uklanjanje stranog tela,
spoljašnja derivacija digestivnog trakta proksimalno od mesta opstrukcije (en-terostoma, kolostoma),
unutrašnja derivacija („By-pass”) radi premošćenja prepreke,
resekcija dela digestivnog trakta radi uklanjanja uzroka okluzije (tumor), kao i strangulisanog i ishemičnog dela creva

Drugima se dopalo i ovo:

• Simptomi i znaci hipertrofije srčanog mišića
• Infekcijski artritis
• Sirovi beli luk je SJAJAN LEK Ali samo ako ga jedete NA OVAJ NAČIN
• Lekovite strane đumbira- Recepti
• Bol u kolenu – kako ga se rešiti brzo i prirodno