Hronična opstruktivna bolest pluća – HOBP

70

Šta je hronična opstruktivna bolest pluća?
Hronična opstruktivna bolest pluća (HOBP) je progresivno oboljenja od koga boluje skoro 10% odraslog stanovništva. Bolest se nedovoljno dijagnostikuje i nedovoljno leči.
Da li je HOBP nova, do sada nepoznata bolesti? Ne, termin hronična opstruktivna bolest pluća je objedinio i zamenio dve ranije korišćene dijagnoze, emfizem pluća i hronični bronhitis. Bolesnici najčešće imaju kombinovane obe bolesti, mada mogu biti više ispoljene karakteristike jedne ili druge bolesti. Kod nekih bolesnika sa HOBP istovremeno postoji i astma.

U HOBP česte su pridružena oboljenja kao što su šećerna bolest, bolesti srca i krvnih sudova, mišića, kostiju.
Kakve promene se dešavaju u disajnim putevima?
Za nastanak poremećaja u HOBP ključnu ulogu imaju hronična upala i upalne ćelije koje se nalaze na unutrašnoj površini bronhijalnog stabla. Pušenje i drugi štetni faktori pokreću upalni proces koji dovodi do pojačane reaktivnosti disajnih puteva, grčenja glatkih mišića bronhija i njihovog sužavanja. Upalne promene imaju za posledicu otok zida disajnih puteva, veće stvaranje sluzi i slabljenje funkcije treplji čija je uloga izbacivanje sluzi. Sa napredovanjem HOBP sekret se sve teže izbacuje i nastaje hronični produktivni kašalj, čuje se zviždanje u grudima i bolesnik oseća nedostatak vazduha (dispnoja), što je glavni simptom HOBP. Dalje nagomilavanje sluzi predstavlja odličnu podlogu za razvoj bakterija i čestu pojavu bakterijskih infekcija disajnih organa.

Tok bolesti se karakteriše periodima stabilnog stanja, a ona se povremeno remete pojavom akutnih pogoršanja (egzacerbacije) kada u kratkom vremenskom periodu dolazi do pogoršanja simptoma i obično je potrebna promena dotadašnje terapije.
Bolest ima progresivan karakter, što znači da napreduje od najblažih ka najtežim poremećajima.

Koji su faktori rizika za nastanak hronične opstruktivne bolesti pluća
Najčešći uzrok nastanka HOBP je duvanski dim, uključujući cigarete, lulu, cigare i druge oblike pušenja duvana popularne u mnogim zemljama.
Prema mnogobrojnim ispitivanjima 80-90% osoba sa dijagnozom HOBP su hronični pušači ili bivši pušači. Ipak, u jednom znatno manjem procentu HOBP nastaje i kod nepušača jer postoje i drugi faktori rizika za nastanak HOBP, a to su:

  • Prašine i hemikalije na radnom mestu (isparenja, iritansi i dimovi) kada je ekspozicija dovoljno intenzivna ili dugotrajna;
  • Zagađenje vazduha u zatvorenom prostoru nastalo od sagorevanja bioloških goriva za kuvanje i zagrevanje u slabo provetravanim prostorijama;
  • Zagađenje vazduha na otvorenom prostoru dodatno opterećuje pluća udahnutim česticama, iako izgleda da je njegova uloga u izazivanju HOBP mala;
  • Pasivno pušenje može biti faktor pogoršanja disajnih simptoma;
  • Urođeni deficit alfa-1-antitripsina (AAT). To je genetski oblik HOBP i prilično je redak. Prenosi se rođenjem preko jednog ili oba roditelja. Početak tipičnih simptoma emfizemske bolesti kod osoba sa deficitom AAT je obično u trećoj ili početkom četvrte decenije života, što je znatno ranije nego HOBP kod pušača. Deficit se dijagnostikuje posebnim krvnim analizama.

Hronična opstruktivna bolest pluća je oboljenje srednje i starije životne dobi. Ona nastaje posle dugogodišnjeg izlaganja štetnim faktorima, najčešće duvanskom dimu.

Koji su simptomi HOBP?
Početni, rani stadijum HOBP često se ne prepozna. Prvi simptomi bolesti su dugotrajni kašalj, iskašljavanje, nedostatak vazduha u toku fizičke aktivnosti i zviždanje u grudima. Mnogi bolesnici smatraju pojavu ovih simptoma delom normalnog procesa starenja, iako su znaci ozbiljnog oboljenja koje zahveta lečenje. HOBP je oboljenje koje ugrožava život i pogoršava se ako se ne leči.

  • Simptomi HOBP su različiti ali se najčešće ispoljavaju sledeći:
  • Nedostatak vazduha (dispnoja) pri naporu.
  • Čest kašalj
  • Kašalj sa iskašljavanjem sluzi (šlajm)
  • Zviždanje u grudima
  • Zamor
  • Teskoba u grudima

U početku se nedostatak vazduha javlja pri većem naporu. Sa napredovanjem bolesti podnošenje napora je sve teže, bolesnik ostaje bez daha u toku svakodnevnih aktivnosti kao što su penjanje uz nekoliko stepenica, hod po ravnom ili čak jutarnje umivanje i oblačenje.

Bolest u prirodnom toku napreduje sporo tokom više decenija.

Kako se postavljanja dijagnoza HOBP?
Prvi korak u postavljanju dijagnoze HOBP je dobar lekarski pregled, a on obuhvata detaljnu istoriju bolesti, naročito podatke o faktorima rizika, o pušenju kao i podatke u vezi sa radnim mestom, a zatim se obavlja brižljiv fizički pregled.
Nakon pregleda lekar preduzima dodatna ispitivanja krvi i ispljuvka (ako je potrebno), obavezno ispitivanje funkcije pluća pomoću spirometrije i rendgenski snimak pluća. Uz navedeno treba obaviti ispitivanje kompletne krvne slike, sadržaj elektrolita i pulsnu oksimetriju. Nekad je potreban bakteriološki pregled ispljuvka, gasne analize, kompjuterizovana tomografija grudnog koša, eventualno bronhoskopija i dr.

Pulsna oksimetrija
To je neinvazivna metoda pri kojoj se određuje da li su tkiva snabdevena sa dovoljno kiseonika, odnosno kolika je zasićenost hemoglobina kiseonikom. Pomoću senzora koji se postavlja na jagodicu prsta ili ušnu školjku određuje se mera zasićenosti, a normalne vrednosti su od 95% do 100%.
Rendgenski snimak grudnog koša ne pokazuje specifične promene u HOBP ali ga treba obavezno uraditi pri prvom pregledu bolesnika radi otkrivanja postojanja drugih mogućih oboljenja pluća i srca.
Kompjuterizovana tomografija grudnog koša
Nije neophodna za postavljanje dijagnoze HOBP. Dok rendgenski snimak pluća pruža uvid u veće promene u plućima, kompjuterizovana tomografija grudnog koša detaljno prikazuje i definiše najsitnije promene. Kada se ubrizga kontrast u venu to omogućava da se vide jasnije promene i poremećaji u plućima.

O spirometriji
Spirometrija je važna za postavljanje dijagnoze HOBP kao što je merenje krvnog pritiska bitno za postavljanje dijagnoze hipertenzije.
Spirometrijsko ispitivanje predstavlja zlatni standard za dijagnostikovanje HOBP i zbog toga je neophodno da lekari primarne zdravstvene zaštite raspolažu spirometrima.
Spirometrijsko merenje pomaže u dijagnostici HOBP i uključuje:

  • FVC (forsirani vitalni kapacitet): maksimalna zapremina vazduha koja može forsirano da se izduva.
  • FEV1 (forsirani ekspirijumski volumen u prvoj sekundi): zapremina vazduha koja se izduva u prvoj sekundi maksimalnog izdaha posle potpunog udaha.
    Ovo je mera koliko brzo pluća mogu da se isprazne.
  • FEV1/FVC: FEV1, iskazan kao procenat FVC, daje klinički koristan indeks ograničenja protoka vazduha.

Kod zdravih osoba odnos FEV1/FVC je od 70% do 80% ; vrednosti niže od 70% ukazuju na ograničenje protoka vazduha i na moguću HOBP.

Na spirometrijske vrednosti utiču životno doba, pol, visina i etničko poreklo i najbolje se procenjuju na osnovu procenta ostvarenja predviđenih vrednosti.

Zašto je potrebna spirometrija za dijagnostiku HOBP?

  • Spirometrija je neophodna za postavljanje konačne dijagnoze HOBP.
  • Zajedno sa ispoljenim simptomima pomaže da se odredi stepen težine HOBP i na taj način vodi ka određenom terapijskom stepenu.
  • Normalne vrednosti spirometrije isključuju dijagnozu klinički značajne HOBP.
  • Što je procenat ostvarenja FEV1 niži, to je lošija prognoza bolesti.
  • FEV1 se vremenom smanjuje više u bolesnika sa HOBP nego u zdravih osoba.

Spirometrija može da se koristi za praćenje progresije bolesti, ali interval između dva merenja mora da bude najmanje 12 meseci.

Svaki bolesnik treba da zna svoje spirometrijske rezultate, kao što treba da zna vrednosti krvnog pritiska ako boluje od hipertenzije, i nivo šećera u krvi ako boluje od dijabetesa.
Kako se leči HOBP?
HOBP je bolest koja se može sprečiti! Osnovna preventivna mera je otklanjanje faktora rizika, pre svega prestanak pušenja.

Ako bolesnik puši, prestanak pušenja je najbolji način da se spreči ili zaustavi dalje napredovanje HOBP, to je prva i najvažnija mera u lečenju.

Druge mogućnosti lečenja su:

  • Primena različitih lekova (bronhodilatatori, antibiotici, kortikosteroidi, sredstva za iskašljavanje)
  • Terapija kiseonikom
  • Plućna rehabilitacija
  • Vakcinacija protiv gripa i upale pluća
  • Hirurško lečenje

Za uspešno lečenje neophodno je uspostavljanje poverenja između lekara i bolesnika. Kao i kod ostalih hroničnih bolesti dobro edukovan bolesnik je partner u dugogodišnjem lečenju. Pravilnom terapijom bolesnik može efikasno da ublaži i spreči simptome, smanji učestalost i težinu pogoršanja, popravi opšte zdravstveno stanje i poboljša podnošenje fizičkog napora.
Razumevanje mehanizma delovanja lekova i poznavanje principa lečenja su najvažnije karike u postizanju kontrole bolesti. Bolesnika treba upoznati sa osnovnim grupama lekova, zatim obučiti da pravilno korisiti inhalacionu terapiju i da što pre prepozna pogoršanje bolesti.

Za lečenje HOBP koriste se različiti lekovi.

Bronhodilatatori

U HOBP se najčešće propisuju lekovi za širenje bronhja ( bronhodilatatori). To su osnovni lekovi za ublažavanje simptoma u HOBP. Oni šire (dilatiraju) glatke mišiće disajnih puteva i tako olakšavaju disanje.
Postoje tri vrste bronhodilatatora za lečenju HOBP: beta2 – adrenergijski agonisti (kratkog i dugog delovanja), antiholinergici (kratkog i dugog delovanja) i metilksantini ( teofilin i aminofilin).

Kombinovanje bronhodilatatora

U lečenju početnih oblika HOBP počinje se sa primenom samo jednog bronhodilatatora. Međutim, sa napredovanjem bolesti kod mnogih bolesnika nije dovoljna primena jednog bronhodilatatora već je neophodno da se poveća broj lekova, odnosno da se primene dva ili više bronhodilatatora. Lekovi iz različitih grupa se vrlo dobro kombinuju što omogućava veći učinak bez povećanja neželjenih delovanja, što se dešava kod povećanja doza pojedinačnih lekova.

Inhalacioni kortikosteroidi

Inhalacioni kortikosteroidi (IKS) suzbijaju upalni proces u disajnim putevima, naročito u malim disajnim putevima. Utvrđeno je da redovna primena ovih lekova smanjuje za četvrtinu broj pogoršanja u toku godine. Inhalacioni kortikosteroidi su indikovani kod bolesnika koji imaju stalne simptome, FEV1 <50% i podatak o čestim pogoršanjima, najmanje dve u prošloj godini. Zbog problema prihvatanja terapije u farmaceutskoj industriji je nađeno rešenje da se dva različita leka smeste u jedan inhalator što ima višestruke prednosti. Inhalacioni kortikosteroid kombinovan sa dugodelujućim beta2-agonistom (u jednom inhalatoru) je efikasniji nego pojedinačne komponente u pogledu smanjenja broja pogoršanja i poboljšanja plućne funkcije i opšteg zdravstvenog stanja. Postoje dva leka koja sadrže navedenu kombinaciju. To su: flutikazon i salmeterol (Seretide diskus) iBudezonid i formoterol (Symbicort turbuhaler). Bolesnici sa HOBP često imaju pridružene bolesti zbog kojih uzimaju više lekova, tako da svako pojednostavljenje terapijskog režima poboljšava prihvatanje terapije u celini. Inhibitori fosfodiesteraze-4: Kod bolesnika sa teškom i vrlo teškom HOBP može se koristiti novi lek roflumilast (Daxas), uz mere opreza od neželjenih efekata. Kod nas još uvek nema dovoljno podataka o rezultatima primene ovog leka (roflumilast) s obzirom da se koristi relativno kratko. Antibiotici se preporučuju samo za lečenje infektivnih pogoršanja i drugih bakterijskih infekcija u HOBP. Bolesnicima sa gustim, žilavim sekretom mogu koristiti sredstva za omekšavanje sekreta ili sredstva za pojačavanje iskašljavanja, ali je opšta korist vrlo mala. Terapija kiseonikom U najtežem stadijumu HOBP nastaje hronično popuštanje pluća sa poremećajem razmene gasova. Takvim bolesnicima neophodna je dugotrajna terapija kiseonikom u kućnim uslovima. Primena kiseonika se sprovodi preko kiseoničkog koncentratora (> 15 sati dnevno). Ona produžava preživljavanje i povoljno utiče na mnoge manifestacije bolesti. Indikacije za primenu kiseonika se određuju na osnovu parcijalnog pritiska kiseonika u arterijskoj krvi u stabilnoj fazi bolesti.

Rehabilitacija

Bolesnicima sa različitom težinom HOBP koriste programi plućne rehabilitacije jer poboljšavaju podnošenje napora i smanjuju simptome nedostatka vazduha i zamora. Rehabilitacija obuhvata fizičke vežbe mišića gornjih i donjih ekstremieta, opšte kondicioniranje i vežbe disanja.

Ciljevi plućne rehabilitacije su smanjivanje simptoma, poboljšanje kvaliteta života, i povećanje učešća u svakodnevnim aktivnostima. Rehabilitacija je sastavni deo lečenja HOBP.

Vakcinacija: Vakcinacija protiv gripa smanjuje teška pogoršanja i smrt za 50% kod bolesnika sa HOBP. Preporučuju se vakcine koje sadrže mrtve ili žive, inaktivisane viruse, i treba ih dati jednom svake godine. Pneumokokna polisaharidna vakcina se preporučuje kod bolesnika sa HOBP starijih od 65 godina. Pokazano je da smanjuje pojavu vanbolničkih pneumonija u osoba mlađih od 65 godina sa FEV 1< 40% predviđenog.

Hirurško lečenje: Kod pažljivo odabranih bolesnika može se izvršiti hirurško smanjenje volumena pluća i transplantacija pluća. Za obe intervencije kriterijumi su čvrsto definisani.

Pogoršanje HOBP (egzacerbacija)
Klinički tok hronične opstruktivne bolesti pluća karakterišu faze stabilnog stanja i egzacerbacije.

Egzacerbacija HOBP je pojava u toku bolesti koja se karakteriše promenama u težini simptoma, a to su: pogoršanje dispnoje, pojava gnojavog ispljuvka i povećanje volumena sputuma.
Kod svakog bolesnika treba što pre prepoznati znake pogoršanja, utvrditi uzrok, proceniti težinu i primeniti adekvatno lečenje u kućnim ili bolničkim uslovima.

Uzroci egzacerbacije HOBP su različiti, ali su najčešći infekcije disajnih organa (virusne i bakterijske), srčana slabost, poremećaji srčanog ritma ( aritmija ), aerozagađenje, plućna tromboembolija. U jednoj trećini slučajeva uzrok egzacerbacije ostaje neutvrđen.

Lečenje pogoršanja HOBP
Egzacerbacija bolesti se leči: bronhodilatatorima, kortikosteroidima, a u slučaju smanjenja kiseonika u krvi i tkivima indikovana je primena kiseonika, tzv. oksigenoterapija.
U pogoršanju HOBP se često bronhodilatatori primene preko aparata za inhalaciju (nebulizatora ) jer to omogućava da veća količina leka brzo dospe u pluća, a neki bolesnici u toku pogošanja ne mogu pravilno da koriste dozirani aerosol.
Sledeći korak u lečenju egzacerbacije je primena tableta prednizolona (u jednoj dozi od 30 do 40 mg ujutru) najmanje 7 dana.
Za lečenje infekcije primenjuju se antibiotici širokog spektra delovanja: polusintetski penicilini, cefalosporini i dr.
Egzacerbacije se leče ambulantno ili bolnički, zavisno od težine i terapijskog odgovora kao i postojanja drugih poremećaja i oboljenja.
Zbog značaja i težine egzacerbacija treba primeniti preventivne mere radi njihovog sprečavanja a one obuhvataju: prekid pušenja, vakcinaciju (protiv gripa i pneumokoka), redovnu i pravilnu primenu terapije, redovne kontrole, sprovođenje plućne rehabilitacije i prepoznavanje prvih znakova pogoršanja.

Inhalacioni put primene lekova

Za lečenje astme i HOBP prednost ima inhalacioni put primene lekova, a ona se bazira na brzom i neposterdnom kontaktu leka sa velikom površinom bronhijalnog stabla, zatim retkim sistemskim sporednih efekatima, na činjenici da se primenjuju niske doze lekova i da je početak delovanja brz, što je naročito značajno kod primene bronhodilatatora. Međutim, za efikasnu inhalacionu terapiju od ključnog značaja je pravilna tehnika inhalacije. Kad bolesniku propiše inhalacionu terapiju lekar je obavezan da demonstrira pravilnu tehniku inhalacije i da je redovno kontroliše.

Srodni članci:

Prof. dr Vesna Bošnjak Petrović/Belmedic

Komentari su zatvoreni..