Endovaskularni tretman (embolizacija) moždane aneurizme

55

Šta je i kako nastaje moždana aneurizma?

Moždana (cerebralna, intrakranijalna) aneurizma predstavlja patološko proširenje arterije mozga. Mogu biti različitog oblika, najčešće su vrećaste.

112995_banjaluka01-doktori-dvojna-praksa-ilustracija_orig

Većina aneurizmi nastaje tokom života (stečene lezije), izuzetno retke pre 20 godine, i oko 1.6 puta se češće javljaju kod žena. Najveći rizik od krvarenja moždane aneurizme je u šestoj deceniji života. Češće se javlje na terenu ateroskleroze, hipertenzije, i kod pušača. Postoji genetska predispozicija za rođake prvog reda (roditelji, braća, sestre, deca) kod pacijenata koji su imali aneurizmatsko krvarenje, koji se zbog toga trebaju ispitati za postojanje moždane aneurizme.

Kako se otkriva aneurizma?
1. nakon njihovog pucanja (rupturirana aneurizma) i krvarenja:

  • najjača glavobolja u životu
  • gubitak svesti
  • mučnina
  • povraćanje
  • ukrućen vrat
  • osetljivost na svetlo (fotofobija)
  • pad jednog kapka (ptoza)

2. tokom rutinskih radioloških pretraga (nerupturirana aneurizma)

  • glavobolja
  • neurološki simptomi (kompresija velike aneurizme, diseminacija tromba iz aneurizme)
  • pad jednog kapka (ptoza)

Dijagnostičke metode: CTA, MRA, DSA (digitalna subtrakciona angiografija)

Zašto se primenjuje endovaskularni tretman?

Aneurizme se mogu tretirati hiruškom operacijom ili endovaskularnim tretmanom. U oba slučaja cilj tretmana je da se spreči ruptura ili reruptura aneurizme (ponovno krvarenje), što se postiže njenim isključivanjem iz cirkulacije (krv više ne ulazi u aneurizmu). Endovaskularno isključivanje aneurizme iz cirkulacije se postiže ubacivanjem različitog materijala u aneurizmu, najčešće koilima – tankim platinumskim spiralnim nitima (debljine vlasi kose). Ova tehnika se danas upotrebi širom sveta, sa velikim uspehom.

Kada se primenjuje endovaskularni tretman?

Ruptura aneurizme je urgentno stanje koje izaziva krvarenje u prostor oko mozga, u moždano tkivo ili komore. Ovakvo stanje može dovesti do oštećenja mozga i smrti. Zbog sklonosti ka ponovnom krvarenju (rerupturi), tretman aneurizme se obavlja u prvih 48-72h od rupture, ili nakon 14 dana od rupture. U kritičnom periodu od 3-14 dananakon rupture dolazi do spazma (sužavanja) arterija mozga, čime i tretman nosi znatno veći rizik. Spazam arterija može dovesti do infarkta i/ili smrti, i javlja se nezavisno, čak iako je aneurizma isključena iz cirkulacije endovaskularnim ili mikrohiruškim tretmanom. Iz navedenih razloga sve rupturirane aneurizme treba tretirati.

Zbog razvoja imidžing tehnologije (MR, CT) danas je sve veći broj slučajno otkrivenih aneurizmi. Kod nerupturiranih aneurizmi neophodno je pravilno izvagati rizik od intervencije u odnosu na prirodni tok bolesti. Ukoliko je rizik od intervencije veći, odlučujemo se za kozervativni pristup – ne tretirati već pratiti aneurizmu na kontrolama.

Kako izgleda endovaskularni tretman?
1. Pacijent se uvodi u opštu anesteziju, i nakon malog zasecanja (incizija) kože prepone, kateterom se ulazi u preponsku arteriju. Svaki pokret se kontroliše i prati na ekranu iznad operacionog stola.
2. Kateter se pomera od preponske arterije do velikog krvnog suda vrata (karotidne ili vertebralne arterije).
3. Mikrokateter se zatim plasira putem vodećeg katetera, zatim kroz arterije mozga, sve dok njegov vrh ne uđe u aneurizmu.
4. Platinumski koil se plasira kroz mikrokateter u aneurizmu. Interventni neuroradiolog može postaviti više koila u aneurizmu, dok je potpuno ne ispuni i time isključi iz cirkulacije. Kao pomoćna sredstva mogu se koristiti stentovi i mikro-baloni (koji zadržavaju koile u aneurizmi)
5. Nakon završetka intervencije pacijent se budi iz anestezije samo sa bandažiranom preponom. Neophodno je strogo ležanje uz ispruženu bandažiranu nogu 24h, osim ako je upotrebljeno specijalizovano sredstvo za zatvaranje preponske arterije kada se leži nekoliko sati.

Nova metoda endovaskularnog tretmana aneurizmi je postavljanje specijalizovanih stentova koji izazivaju trombozu aneurizme bez upotrebe koila. Sličan efekat se može postići postavljanjem više standardnih stentova jedan u drugi – stent u stent.

Priprema za endovaskularni tretman?

Ukoliko se planira plasiranje stenta neophodno je da pacijent bude na antitrombocitnoj terapiji klopidogrela i aspirina: 2 dana pre embolizacije (priprema za intervenciju), i 3-6 meseci nakon endovaskularnog tretmana. Kod rezistencije na klopidogrel primenjuje se tiklopidin.

Rizici?

Svaka intervencija nosi određene rizike, pa tako i endovaskularni tretman aneurizme. Embolizacija nerupturirane aneurizme nosi manji rizik nego embolizacija rupturirane aneurizme. Veoma je važno iskustvo interventnog neruoradiologa, naročito u slučaju kompleksnih aneurizmi. Procenat ozbiljnih komplikacija je <3%.

Šta očekivati nakon procedure?

Oporavak

Većina pacijenata sa nerupturiranim aneurizmama, nakon endovaskularnog tretmana nastavljaju sa normalnim svakodnevnim aktivnostima, uključujući rad, vežbanje, putovanja – kao i pre tretmana.

Oporavak pacijenata nakon endovaskularnog tretmana rupturirane aneurizme zavisiće od težine kliničke slike. Iako je aneurizma isključena iz cirkulacije tretmanom, već postojeća krv u prostoru oko mozga izaziva spazam arterija unutar 3-14 dana od krvarenja. Spazam (suženje) arterija može dovesti do infarkta i/ili smrti pacijenta (iako je aneurizma već osigurana tretmanom). Jedan broj pacijenata koji naizgled bezbedno prežive ovaj kritičan period, mogu za posledicu imati česte glavobolje ili otežano pamćenje. Neke od ovih tegoba mogu se povući vremenom. U nastupajućem periodu važna je podrška porodice i bližnjih.

Praćenje

U oko 80% lsučajeva postigne se totalno ili skoro totalno zatvaranje (okluzija) aneurizme. U oko 20% slučajeva ostaje deo aneurizme u koji idalje ulazi krv. Deo obaveze pacijenta je praćenje aneurizme na redovnim kontrolama nakon tretmana (3-6 meseci, 1 godinu, i 2 godine). Kontrole se mogu obavljati putem DSA ili magnetnom rezonancom. Na redovnim kontrolama prati se da li je došlo do promene u odnosu na nalaz nakon intervencije. Interventni neuroradiolog procenjuje da li je neophodan ponovni tretman aneurizme (dopunjavanje koilima, stent)

Kada zvati doktora?

Ako na mestu incizije (prepona) postoje znaci infekcije: crvenilo, otok, bol, drenaža
Kod iznenadnog bola na mestu punkcije arterije (prepona), gubitka osećaja u nozi, otoka noge
Zvati hitnu-pomoć zbog jake glavobolje, muke i povraćanja, ili ukrućenog vrata (znaci rupture aneurizme)

21_1

(1) DSA leve unutrašnje karotidne arterije (ACI), pokazuje kompleksnu aneurizmu na C5 segmentu

21_2

(2) 3D DSA leve ACI

21_3

(3) Implantacija stenta (DSA druga projekcija)

21_4

(4) Aneurizma isključena iz cirkulacije koilima
(DSA nakon embolizacije)

neuroradiologija.com

 

Komentari su zatvoreni..